こちらは電話で予約いただいた発熱外来用の問診になります。

＊予約ではなく問診だけになりますので、問診のみ記入し受診されましても別の時間での案内となりかねます。

まずは事前にWEBか電話での予約をお願いいたします。

事前に電話で発熱外来を予約済みの方のWEB問診はこちら

下記、当院で使用している問診表となります。

初診用問診表

WEBでの対応が難しい場合、こちらから印刷したものに記入の上持参ください。

 

また、自費でワクチンを希望される方もこちらの問診表をご利用ください。

インフルエンザ問診表

コロナワクチン問診表

肺炎球菌ワクチン問診表